FORMULIR PERMOHONAN KELUARGA KURANG MAMPU
== KELURAHAN TANJUNG GADING ==
------------------------------------------------------
Formulir Permohonan Keluarga Kurang Mampu
Nama Lengkap Sesuai KTP
*
NIK
*
Nomor HP/WA Aktif
*
Seret atau geser Tanda PIN Merah di Lokasi Rumah Anda
Tempat Lahir
*
Tanggal Lahir
*
Jenis Kelamin
*
Laki-laki
Perempuan
Status Pekerjaan
*
Bekerja
Tidak Bekerja
Jenis Pekerjaan
*
Partisipasi Sekolah
*
Tidak Pernah Sekolah
Belum Sekolah
Masih Sekolah
Tidak Sekolah Lagi
Jenjang Pendidikan Terakhir
*
SD/SDLB
Paket A
M. Ibtidaiyah
SMP
PAKET B
MTs
SMA/SMK
PAKET C
M. Aliyah
Perguruan Tinggi
Jenjang Pendidikan Saat Ini
*
SD/SDLB
Paket A
M. Ibtidaiyah
SMP
PAKET B
MTs
SMA/SMK
PAKET C
M. Aliyah
Perguruan Tinggi
Kelas Tertinggi
*
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Kelas Tertinggi
*
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Tamat
Kelas Tertinggi
*
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9
Kelas Tertinggi
*
Kelas 7
Kelas 8
Kelas 9
Tamat
Kelas Tertinggi
*
Kelas 10
Kelas 11
Kelas 12
Kelas Tertinggi
*
Kelas 10
Kelas 11
Kelas 12
Tamat
Semester Tertinggi
*
Semester 1
Semester 2
Semester 3
Semester 4
Semester 5
Semester 6
Semester 7
Semester 8
Semester :
Semester Tertinggi
Semester Tertinggi
*
Semester 1
Semester 2
Semester 3
Semester 4
Semester 5
Semester 6
Semester 7
Semester 8
Semester :
Tamat
Semester Tertinggi
Status Pernikahan
*
Belum Menikah
Sudah Menikah
Cerai Hidup
Cerai Mati
Tanggal Menikah
*
Kepemilikan Buku Nikah
*
Ada
Tidak Ada
Nomor Surat Nikah
*
Penyakit Yang Diderita
*
Data Istri
Nama Istri
*
NIK Istri
*
Tanggal Lahir Istri
*
Tempat Lahir Istri
*
Data Kehamilan
*
Tidak Hamil
Sedang Hamil
Data KB
*
Tidak KB
KB Pil
KB Suntik
Implan
IUD
KB Lainnya
Data KB
Status Pekerjaan Istri
*
Bekerja
Tidak Bekerja
Jenis Pekerjaan Istri
*
Section Buttons
Data Anak
Jumlah Anak Yang Tinggal di Rumah
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Tidak Punya Anak
Jumlah anak yang tidur dan makan di rumah
Jumlah Anak Yang Tidak Tinggal di Rumah
*
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
Tidak Punya Anak
Jumlah Anak Yang Mondok, Sekolah atau Kuliah di Luar Kota (Tidak makan dan Tidur di Rumah)
Section Buttons
Data Anak Ke-1 Yang di Rumah
Nama Anak Ke-1
*
NIK Anak Ke-1
*
Tanggal Lahir Anak Ke-1
*
Tempat Lahir Anak Ke-1
*
Tanggal Lahir Anak Ke-1
*
Jenis Kelamin Anak Ke-1
*
Laki-laki
Perempuan
Status Sekolah
*
Belum Sekolah
Masih Sekolah
Tidak Sekolah Lagi
Pendidikan Terakhir
*
Tidak Pernah Sekolah
Tidak Tamat SD
SD/SDLB
Paket A
M. Ibtidaiyah
SMP
PAKET B
MTs
SMA/SMK
PAKET C
M. Aliyah
Perguruan Tinggi
Kelas SD Tertinggi
*
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas 4
Kelas 5
Kelas 6
Kelas SMP Tertinggi
*
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Kelas SMA Tertinggi
*
Kelas 1
Kelas 2
Kelas 3
Semester Tertinggi
*
Semester 1
Semester 2
Semester 3
Semester 4
Semester 5
Semester 6
Semester 7
Semester 8
Semester 9
Semester 10
Semester
Semester Tertinggi
Status Pekerjaan Anak Ke-1
*
Bekerja
Tidak Bekerja
Jenis Pekerjaan Anak Ke-1
*
Section Buttons
Kirim Data
If you are human, leave this field blank.